사업자 관련	성명 : 연령 : 만 세 성별 : 남( ), 여( ) 생년월일 : 사업경력 :		장애 유형 : 장애 등급 : 급 핸드폰 : E-mail : 보유기술(자격증) :
사업장 (기업) 관련	기업 형태	개인사업자( ), 회사법인( )
	상호명	상호 : http://
	사업장 주소
	대표자 자택 주소
	전화&FAX	전화 : FAX :
	업종
	주요원자재
	주생산품
	사업 개시일		자산총액
	직원 수	총 명 (장애인 직원 수 : 명)
	자본금 및 매출액	자본금 ( )만원
		연 매출액( )만원

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20   년    월    일

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